Examen initial d’un grand brulé
Le premier examen d’un grand brulé a pour objectif de faire un bilan des lésions, de poser les bases essentielles du pronostic. Cependant, si le brulé est choqué lorsqu’on est amené à l’examiner, il faut d’emblée même sans données précises, commencer la réanimation.
En dehors de cette éventualité l’interrogatoire précise les circonstances de l’accident :
- Heure de la brulure et non heure du premier examen
- Agent causal : jet de flamme, explosion, moins graves que les brulures par liquides ;
- Le rôle des vêtements n’est pas négligeable : gravité du nylon, des robes flottantes, des vêtements imbibés d’eau bouillante ;
- S’il s’agit d’épileptiques, de syringohyéliques, de tabéliques, de comateux insensibles, les brulures ont toutes les chances d’être profondes.
Les gestes thérapeutiques pratiqués
- Le premier pensement
- Calmants administrés
Le bilan local doit etre fait :
- Dans une chambre d’isolement tranquille
- Déshabillement et nettoyage à l’aide de l’ammonium quaternaire.
- Le brulé doit être couché sur des alèses stériles. L’étendue de la brulure sera appréciée en s’aidant de « la règle des 9 » de Wallace : 9% pour la tête, 9% pour chaque membre supérieur, 18% pour chaque face du tronc et chaque membre inférieur.
La profondeur de la brulure est très difficile à préciser :
– cercles phlyctène est un deuxième degré évident ; une peau ivoirine ou déjà chamoisée est un troisième degré. Par contre, il y ‘a toujours une juxtaposition et une intrication de brulures de degrés différents ;
– On ne peut d’emblée distinguer un deuxième degré superficiel d’un deuxième degré profond; C’est à dire que le diagnostic exact de profondeur ne sera en général fait qu’au vu de l’évolution locale vers le 10ème ou le 12 -ème jour.
Le siège de certaines brulures leur confère un caractère de gravité :
- Brulures de la face et du cou, des mains
- Des plis de flexion ;
- Du pourtour des orifices naturels ;
- Du périnée ;
- Des muqueuses
Le bilan général précise :
- Le degré de conscience ;
- L’état cardio-vasculaire ;
- L’état respiratoire du brulé
Le bilan général recherche l’existence d’une tare (risque de décompensation).
Le bilan général note l’age qui est de grande valeur pronostique : la règle de beaux édicte que lorsque le pourcentage de surface brulé + l’âge dépasse 100, le décès est presque inévitable.
Bien entendu le bilan recherchera des signes de choc :
Parfois évidents :
- Pouls petits, rapide, voire imprenable,
- Tension artérielle effondrée, pincée
- Agitation, sueurs, pâleur et on peut dire que dans ces cas la réanimation prime tout autre geste ;
Ailleurs latents et on demande d’emblée :
- Numération-formule sanguine, hématocrite
- Groupe sanguin
- Ionogramme
- Réserve alcaline
- Urée sanguine et urinaire
Au terme de ce premier examen on l’absence de choc manifeste :
Le traitement local sera exécuté avec un maximum d’asepsie :
- Après décapage dans un bain d’eau à 37° javellisé à 1%, appliquer un pansement occlusif dans la mesure du possible ;
- Ou méthode dite ouverte d’exposition à l’air dans un lit stérile.
On installe alors :
- Un cathéter veineux en se mettant dans les meilleures conditions techniques possibles, car il ne faut pas gaspiller le précieux capital veineux du brulé.
- Une sonde vésicale permettant de faire une courbe de diurèse (heure par heure)
- La réanimation est basée sur des perfusions dont le schéma classique es donné par la règle d’Evans.
Toutes les données de cet examen seront inscrites sur une feuille d’observation détaillée ou l’on doit pouvoir trouver rapidement :
– Le schéma des lésions ;
– Les graphiques des pouls, tension artérielle, diurèse horaire ;
– Les principaux signes cliniques ;
– Les résultats biologiques ;
– La thérapeutique entreprise
Le premier jour, les examens doivent être répétés toutes les 3 heures.
